Mutuelle : qu’est-ce que le contrat responsable ?

Depuis quelque temps, le contrat mutuel responsable ou l’assurance complémentaire de santé a le vent en poupe. En effet, de plus en plus de gens se pressent de s’y inscrire en espérant que leur dépense médicale sera diminuée. Découvrez à travers ces quelques lignes tout ce qu’il faut savoir sur le contrat mutuel responsable.

Qu’est-ce qu’un contrat mutuel responsable ?

Les contrats mutuels responsables sont avant tout des contrats solidaires. Ils ne requièrent aucun questionnaire médical, et les garanties des assurances maladie ne sont pas fixes en fonction de l’état de santé du patient.

Un mutuel contrat responsable est également une assurance complémentaire santé favorisant le respects des patients lors du parcours du soin coordonné. Les majorations des participations des assurés sur les consultations, tout comme le dépassement d’honoraire facturable en cas de non-respect des parcours des soins ne peuvent pas être couvert par le contrat responsable.

Le contenu d’un contrat mutuel responsable

Pour être considéré comme responsable, un contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier de charge qui comprend une garantie minimale et un plafond applicable à certains postes de soins. Toutefois, il doit également suivre des critères fixés dans 4 domaines spécifiques.

Pour le dépassement d’honoraires, un remboursement de 125% des tarifs de sécurité sociale sera fait si le contrat le propose.

Pour les frais d’optiques, un remboursement intégral des tickets modérateurs, ou un remboursement au minimum allant de 50 euros à 200 euros et au maximum allant de 470 euros à 850 tous les 2 ans, sera fait si le contrat le propose.

Un remboursement intégral des forfaits journaliers hospitaliers est effectif.

Un remboursement est intégral sur les tickets modérateurs à la charge des assurés sur le consultation, acte et prestation remboursable par les assurances maladie obligatoires, à l’exception des cures thermales, des homéopathies et des médicaments dont les services rendus sont faibles ou modérés.

L’objet d’un contrat mutuel responsable

Les contrats responsables sont entrés en vigueur depuis le 1er janvier 2006. Les contenus des contrats doivent inciter les patients à avoir des attitudes vertueuses par rapport aux frais de santé qu’ils engendrent. Ainsi, le respect des procédures de soins accordés, issus des réformes en vigueur depuis 1er janvier 2006, sont des prérequis afin que les particuliers soient remboursés normalement.

Les parcours des soins coordonnés sont destinés aux assurés. Pour les inciter à les respecter, l’organisme assureur complémentaire doit proposer des formules sous la forme de contrat responsable.

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